storm100 (storm100) wrote,
storm100
storm100

Categories:

Где найти деньги на здравоохранение

Эксперты Института проблем управления здравоохранением Андрей Рагозин и Ирина Чаленко о невозможности компенсировать неэффективность системы ростом бюджетных расходов.


Эффективность здравоохранения в первую очередь зависит от управления затратами государственных лечебных учреждений
Евгений Разумный / Ведомости

Тема финансирования здравоохранения – одна из важнейших в текущей повестке: чиновники и эксперты обсуждают контуры реформы обязательного медицинского страхования, на Гайдаровском форуме много говорили о бюджетном маневре, предполагающем в том числе перераспределение бюджетных средств в пользу здравоохранения.

Безусловно, рост расходов на сферы, связанные с человеческим капиталом, нужно приветствовать. Но ключевая проблема российской медицины не дефицит ресурсов, а низкая эффективность их использования. Международная статистика показывает, что большое число стран с сопоставимыми и даже ощутимо меньшими по сравнению с Россией расходами на здравоохранение (Мексика, Польша, Китай, Турция и др.) демонстрируют более высокую его эффективность. Например, Польша, по данным ВОЗ, расходует на медицину меньше России примерно на 1% ВВП, но в рейтинге The Most Efficient Health Care агентства Bloomberg занимает 19-е место (Россия – лишь 55-е) и даже смогла запустить программу бесплатного обеспечения пожилых граждан лекарствами. Поэтому у здравоохранения России есть значительные внутренние ресурсы эффективности; но, похоже, ключ от них Минздрав может получить только при активной помощи Минфина.

Дело в том, что бюджетные деньги превращаются в медицинскую помощь (в ее доступность, качество, эффективность и удовлетворенность пациентов) в процессе затрат лечебных учреждений. Их большинство в России составляют безальтернативные для населения клиники государственных форм собственности. Распределение между ними средств ОМС производится административно, без каких-либо рыночных, страховых или конкурсных механизмов, комиссиями по формированию территориальных программ ОМС. Эти комиссии создаются субъектами Федерации, которые одновременно выступают учредителями и своих территориальных фондов ОМС, и своих лечебных учреждений, т. е. объективно заинтересованы в их приоритетном финансировании. Эти же комиссии формируют тарифы ОМС на медицинские услуги – и тоже нерыночным способом: исходя из затрат лечебных учреждений, причем с нулевой наценкой. Тем самым труд, знания, опыт и талант врачей не создают новой и добавленной стоимости (т. е. их человеческий капитал обесценен как актив), а клиники не мотивированы формировать прибыль и использовать ее для своего развития.

Поэтому рентабельность медицинских учреждений не является критерием и стимулом их экономической эффективности, а конкуренция между ними нивелирована даже там, где для нее есть все условия – например, в Москве, где пациенты прикреплены к поликлиникам, а скорой помощи запрещено везти пациентов в негородские стационары.

Соответственно, не работает и страховой принцип «деньги следуют за пациентами»: страховые медицинские организации не могут управлять потоками пациентов в больницы в зависимости от качества и цены их услуг. Таким образом, финансирование здравоохранения России остается бюджетно-распределительным.

Очевидно, что в этих условиях эффективность здравоохранения в первую очередь зависит от управления затратами государственных лечебных учреждений, т. е. требует от них единой учетной политики, унифицированной системы отчетности, позволяющей анализировать и контролировать эффективность фактических, т. е. документально подтвержденных, расходов, а также регулярного внешнего аудита.

Однако сегодня каждая клиника сама определяет свою учетную политику так, как ей выгоднее и удобнее, а аудит лечебных учреждений не проводится. При этом их бухгалтерский учет заведомо искажен. Закон обязывает вести раздельный учет затрат на оказание медицинских услуг по каждому каналу их финансирования: ОМС, бюджет и платные услуги. Теоретически эта норма задумывалась для усиления контроля, а на практике она превратила бухгалтерии больниц в хаос. Из-за особенностей медицинских услуг корректное отражение затрат на их оказание по каждому каналу финансирования возможно лишь в теории, а на практике клиники вынуждены отражать свои затраты с существенными искажениями. Например, затраты, которые необходимы для оказания услуг в рамках ОМС и бюджета, но недостаточно покрываются ими из-за экономически не обоснованных тарифов, приходится относить на внебюджетную деятельность. И наоборот – чтобы обеспечить конкурентоспособность цен на платные услуги, часть необходимых для их оказания постоянных издержек может относиться на баланс ОМС или бюджета; так, в условиях «бесприбыльности» ОМС сегодня это единственный экономический мотив участия в нем коммерческих клиник. В результате складывается парадоксальная ситуация. Оказание платных услуг государственными медучреждениями обычно объясняют необходимостью снизить затраты на их содержание из бюджета и ОМС; однако дефектная система учета зачастую превращает платные услуги в источник искусственного завышения этих затрат. Очевидно, что в этих условиях невозможен корректный расчет себестоимости медицинских услуг – поэтому тарифы ОМС на них экономически не обоснованны. Это вынуждает покрывать часть издержек на их оказание за счет платных услуг, отсюда новые искажения учета – порочный круг.

В свою очередь, отчетность клиник сегодня построена не на анализе эффективности их фактических расходов, а на контроле целевого назначения их кассовых операций. Например, форма статистического наблюдения № 62 (на которой осуществляется отчетность и планирование Программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи стоимостью около 2 трлн руб. в год) содержит информацию только о кассовых расходах лечебных организаций. В этой форме нет данных об уровне непроизводительных расходов, о дебиторской и кредиторской задолженности, о стоимости и амортизации основных средств и других показателях, по которым можно было бы понять, насколько эффективно расходуются деньги. В результате значительная часть средств ОМС и бюджета заведомо уходит на неэффективный менеджмент, неконтролируемую дебиторскую задолженность, закупки ненужных материальных запасов и неиспользуемого оборудования, раздутый административный аппарат, доля которого в расходах на оплату труда может достигать 20–25%.

Ситуация усложняется начавшейся в 2018 г. адаптацией учреждений бюджетной сферы к МСФО. С одной стороны, эта новация не решает ни одной из сегодняшних проблем здравоохранения. С другой стороны, МСФО сложнее, а их внедрение требует дополнительных ресурсов, в то время как учредители и контролеры бюджетных учреждений сегодня в принципе не видят проблемы в отчетности, построенной на кассовых расходах. Кто потребитель нового формата информации? Кроме того, МСФО требуют иной культуры управления. Насколько бухгалтерии, налоговые инспекции, правоохранительные органы и суды сегодня готовы к массовым спорам, неизбежным из-за отказа от правил в пользу принципов и «профессионального суждения» МСФО? В США, например, разрешают МСФО только иностранным компаниям и формируют специализированные национальные правила отчетности для конкретных отраслей с учетом их специфики.

Из-за того что сегодня финансовый менеджмент здравоохранения России осуществляется в условиях искаженного бухгалтерского учета, недостоверной и неполной отчетности, при отсутствии стимулов для управления затратами и контроля их эффективности, отрасль превращена в финансовую черную дыру, для затыкания которой нужно постоянно повышать расходы бюджета и работодателей на ОМС, «оптимизировать» медицинскую инфраструктуру, сокращать зарплаты медицинских работников и/или расширять их трудовые обязанности, увеличивать платность медицинской помощи для пациентов. На наш взгляд, пытаться без эффективного учета и контроля затрат наполнить здравоохранение деньгами – то же самое, что носить воду в решете.

Первопричина проблем – в непоследовательности и непродуманности реформ, идущих в отрасли с начала 1990-х гг. С одной стороны, попытались перевести на страховые принципы финансирование лечебных учреждений, однако не хватило политической воли на их широкую приватизацию (в странах со страховой моделью большинство лечебных учреждений – негосударственные). С другой стороны, не была создана и новая система управления государственной медицинской инфраструктурой, соответствующая требованиям страховой модели. В результате новые (построенные на создании и распределении добавленной стоимости) страховые и рыночные практики были влиты в старые (бюджетно-распределительные) структуры, которые не предусматривают создания добавленной стоимости и работают по затратному принципу. Отсюда эклектика и бессистемность здравоохранения, превращение его из объекта национальной гордости в очаг социальной напряженности и источник плохих новостей. Неудивительно появление запроса на возврат к советской медицине (которая при всех своих недостатках была системой) в полном соответствии с библейской притчей о вливании молодого вина в старые мехи.

Поэтому, если не рассматривать приватизацию государственных клиник или их возврат к советскому сметно-нормативному финансированию с централизованной системой управления, закупок и оплаты труда, необходима модернизация управления государственной медицинской инфраструктурой, в первую очередь – ее бухгалтерского учета, отчетности, контроля затрат и экономических стимулов. В противном случае одинаково высок риск неудачи как очередных структурных реформ, так и бюджетного маневра.



Андрей Рагозин, Ирина Чаленко.
06 февраля 23:57



This entry was originally posted at https://personalviewsite.dreamwidth.org/4555552.html. Please comment there using OpenID.


Tags: МИНЗДРАВ, РазмышлизМЫ
Subscribe

Recent Posts from This Journal

promo nemihail 20:00, yesterday 121
Buy for 20 tokens
Как в Аэрофлоте продолбали все полимеры. Фото: Яндекс Картинки Меня, как и многих, до глубины души затронула история с котом Виктором, которому запретили лететь в салоне вместе с его хозяином. Аэрофлоту, конечно, виднее, но я поражаюсь, как пиарщики этой компании бездарно продолбали…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 1 comment